Formulario de Reclamación de Paciente

Nombre y Apellidos

Dirección

Teléfono

e-mail

Detalles de la Reclamación

Fecha del Incidente:

Nombre del Profesional de Salud Involucrado:

Descripción del Problema o Incidente

(Por favor, proporcione una descripción detallada de lo sucedido, incluyendo cualquier conversación relevante, tratamiento recibido, y cualquier otro detalle importante)

Impacto del Incidente:

¿Ha experimentado algún efecto adverso como resultado del incidente? ¿Ha experimentado algún efecto adverso como resultado del incidente? Si No

Si la respuesta es sí, por favor especifique:

¿Ha tenido que buscar atención médica adicional debido al incidente? ¿Ha tenido que buscar atención médica adicional debido al incidente? Si No

Si la respuesta es sí, por favor especifique:

Resolución Deseada

¿Qué resultado espera obtener con esta reclamación? (Por ejemplo, una disculpa, reembolso, tratamiento adicional, etc.)

Documentación Adicional

¿Adjunta alguna documentación adicional que respalde su reclamación? ¿Adjunta alguna documentación adicional que respalde su reclamación? SI No

Si la respuesta es sí, por favor especifique y adjunte los documentos relevantes

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