Formulario de Registro de Deportista Lesionado

Información Personal:

Nombre y Apellidos

Fecha de nacimiento

Dirección

Teléfono

e-mail

Deporte que practica

Nivel de Competencia (Aficionado/Profesional):

Información de Contacto de Emergencia:

Nombre Completo

Relación:

Teléfono Contacto de emergencia

Detalles de la Lesión

Fecha de la Lesión:

Tipo de Lesión

Descripción de la Lesión: (Por favor, proporcione una descripción detallada de la lesión, incluyendo cómo ocurrió y cualquier síntoma experimentado)

¿Ha recibido algún tratamiento previo para esta lesión? ¿Ha recibido algún tratamiento previo para esta lesión? Si No

Si la respuesta es sí, por favor especifique:

Historial Médico:

¿Tiene alguna condición médica preexistente? ¿Tiene alguna condición médica preexistente? Si No

Si la respuesta es sí, por favor especifique:

¿Está tomando algún medicamento actualmente? ¿Está tomando algún medicamento actualmente? Si No

Si la respuesta es sí, por favor especifique:

¿Ha tenido alguna cirugía en el pasado? ¿Ha tenido alguna cirugía en el pasado? Si No

Si la respuesta es sí, por favor especifique:

• ¿Tiene alguna alergia? • ¿Tiene alguna alergia? Si No

Si la respuesta es sí, por favor especifique:

Plan de Recuperación

¿Tiene algún objetivo específico de recuperación que le gustaría alcanzar?

¿Está siguiendo algún programa de rehabilitación actualmente? ¿Está siguiendo algún programa de rehabilitación actualmente? Si No

Si la respuesta es sí, por favor especifique el tipo y la frecuencia

*Autorizo a la clínica a utilizar mis datos personales para fines médicos y de tratamiento. *Autorizo a la clínica a utilizar mis datos personales para fines médicos y de tratamiento. Si No

Consentimiento Consentimiento He leído y acepto la Política de Privacidad