Formulario de Registro de Paciente y Turismo Médico

Información Personal:

Nombre y Apellidos

Fecha de nacimiento

Nacionalidad

Dirección

Teléfono

e-mail

Pasaporte/NIE:

Información de Contacto de Emergencia:

Nombre Completo

Relación:

Teléfono Contacto de emergencia

Historia Médica:

• ¿Tienes alguna condición médica preexistente? • ¿Tienes alguna condición médica preexistente? Si No

Si la respuesta es sí, por favor especifique:

• ¿Está tomando algún medicamento actualmente? • ¿Está tomando algún medicamento actualmente? Si No

Si la respuesta es sí, por favor especifique:

• ¿Ha tenido alguna cirugía en el pasado? • ¿Ha tenido alguna cirugía en el pasado? Si No

Si la respuesta es sí, por favor especifique:

• ¿Tiene alguna alergia? • ¿Tiene alguna alergia? Si No

Si la respuesta es sí, por favor especifique:

Motivo de la Visita:

¿Cuál es el motivo principal de su visita a nuestra clínica?

¿Tiene algún objetivo específico de salud que le gustaría alcanzar?

Plan de Turismo:

¿Planea realizar actividades turísticas durante su estancia? ¿Planea realizar actividades turísticas durante su estancia? Si No

Si la respuesta es sí, por favor especifique las actividades o lugares que desea visitar:

¿Necesita asistencia para organizar su itinerario turístico? ¿Necesita asistencia para organizar su itinerario turístico? Si No

Alojamiento y Transporte:

¿Necesita ayuda con la reserva de alojamiento? ¿Necesita ayuda con la reserva de alojamiento? Si No

¿Necesita transporte desde y hacia la clínica? ¿Necesita transporte desde y hacia la clínica? Si No

Autorizo a la clínica a utilizar mis datos personales para fines médicos y de tratamiento, así como para coordinar actividades turísticas. Autorizo a la clínica a utilizar mis datos personales para fines médicos y de tratamiento, así como para coordinar actividades turísticas. Si No

Consentimiento Consentimiento He leído y acepto la Política de Privacidad